Przychodnie lekarskie i inne placówki medyczne, należą do miejsc, gdzie zarządzanie dokumentami jest szczególnie ważne. Z jednej strony konieczna jest ich ciągłość i płynności uzupełniania i przetwarzania, z drugiej – właściwa ochrona.
Zarządzanie dokumentami w przychodni – restrykcyjne przepisy
Sporządzanie, przechowywanie i udostępnianie dokumentacji medycznej jest bardzo ściśle uregulowane przez ustawę o prawach pacjenta i o Rzeczniku Praw Pacjenta. Określa ona to, kto odpowiada za dokumentację, jakie podmioty mogą mieć do niej dostęp, co powinna zawierać oraz oczywiście prawa pacjenta związane z dostępem do własnej historii medycznej. Dane pacjenta w przychodni należą do danych wrażliwych, a więc szczególnie chronionych przez przepisy. Dlatego dokumentacje z przeprowadzonych świadczeń wymagają należytego doświadczenia, czy stosuje się system obiegu dokumentów elektroniczny, czy papierowy.
Jak należy prowadzić dokumentację w przychodni
Zarządzanie dokumentami w przychodni musi spełniać szereg wymogów, aby zapewniać z jednej strony prywatność pacjentów, z drugiej rzetelność i ciągłość zapisów oraz możliwość kontrolowania przez uprawione do tego podmioty. Podstawową, kwestią jet zabezpieczenie dokumentów przed uszkodzeniem lub utratą. Ponadto system obiegu dokumentów musi zapewniać, integralność dokumentacji, stały dostęp dla uprawionych osób i jednocześnie zabezpieczenie przed osobami nieuprawnionymi. Oznaczone muszą być rodzaje dokumentów oraz to, kto dokonywał w nich wpisów. Wreszcie system powinien umożliwiać eksport danych w określonych formatach oraz ich czytelny wydruk. Archiwizacja dokumentów w przychodni powinna zapewniać ciągłość i dawać rzetelny obraz pracownikom, którym będzie potrzebna informacja o przebiegu leczenia i chorobach. Z drugiej strony kluczowe jest bezpieczeństwo danych, które gwarantuje prywatność i godność pacjenta.
Dokumentacja wewnętrzna i zewnętrzna
W przypadku przychodni zazwyczaj mamy do czynienia z dokumentacją medyczną indywidualną. Dzieli się ona na wewnętrzną i zewnętrzną. Ta pierwsza przeznaczona jest na potrzeby placówki prowadzącej świadczenia medyczne i są to: historia choroby oraz karty wizyt, wywiadów i szczepień. Dokumentacja zewnętrzna to tak, która wydawana jest pacjentowi: wszelkiego rodzaju skierowania, wypisy, zaświadczenia i pisemne informacje, karty i książeczki. Wydanie pacjentowi dokumentu lub dokonanie wpisu musi zostać odnotowane także w dokumentacji przychodni.
Ważną kwestią, o której warto wspomnieć, są konieczne zgody i upoważnienia. Najczęściej pacjent podpisuje je w momencie pierwszego zarejestrowania się w danej przychodni, niekiedy są potrzebne podczas konkretnych procedur. Warto pamiętać, że w jednostce wielospecjalistycznej dostęp do dokumentacji pacjenta powinny mieć tylko te poradnie, z których on korzysta.
Nie tylko dane pacjentów
Dokumenty w przychodni to nie tylko dane medyczne pacjentów. To także umowy, zamówienia, raporty, rozliczenia – wszystko to, co wynika ze szczególnego rodzaju działalności, jakim jest ochrona zdrowia, jak też to, z czym musi się mierzyć każda firma. System obiegu dokumentów dla przychodni może być rozwiązaniem dużym i kompleksowym, który łączy różne funkcje. Takie rozwiązanie powinno uwzględniać szczególnie podział na typy dokumentów i informacji oraz poziomy dostępu do danych.
Co o tym sądzisz?